Espondilitis anquilopoyética

sábado, 5 de enero de 2008

La Espondilitis Anquilosante

Concepto y tipos de Espondilitis Anquilosante tema49-12
La Espondilitis anquilosante (abreviada, EA), espondilitis anquilopoyética o espondiloartritis anquilosante, es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que se incluye dentro de las espondiloartropatías (grupo de enfermedades similares en algunas de sus manifestaciones clínicas, asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 , en determinadas características radiológicas, respuesta a los tratamientos, etc). Estas espondiloartropatías incluirían enfermedades como el Síndrome de Reiter, artritis y espondilitis psoriásica, espondiloartropatías juveniles, artritis reactivas, artritis y espondilitis enteropática, etc. Estas enfermedades son "seronegativas", sin presencia de factor reumatoideo, distinguiéndose así de la artritis reumatoide. Se trata de enfermedades que suelen localizarse en la entesis, o zona donde se insertan en el hueso la cápsula articular, ligamentos o tendones, afectando en mayor o menor magnitud a la columna vertebral y a las articulaciones periféricas. También suelen aparecer fenómenos de fibrosis y osificación con formación de hueso nuevo y así ocasionando lo que se conoce con el nombre de anquilosis.
Estas dos palabras, "espondilitis" y "anquilosante" hacen referencia a un proceso de fusión vertebral, pues spondylos significa vértebra y ankylos obviamente "anquilosis" (puede leer además la historia de la espondilitis anquilosante). Por tanto indica que se trata de una patología de afectación fundamentalmente vertebral (que afecta al esqueleto axial). Sin embargo dentro de su amplio abanico de manifestaciones clínicas, también incluye otras como las que mencionaba anteriormente de articulaciones periféricas (cadera, rodillas, mandíbula, tórax, etc) o incluso manifestaciones que van más allá de las articulaciones, como por ejemplo problemas aórticos, o uveítis oculares, u otros fenómenos menos frecuentes. Sin embargo las consecuencias graves e incapacitantes de esta enfermedad han ido reduciéndose paulatinamente con el uso de los tratamientos farmacológicos y la concienciación de pacientes y médicos respecto a la importancia de que la persona afectada realice ejercicio físico controlado por su médico y cambie sus hábitos de vida, en caso de ser necesario, por otros más sanos.
Se considera que la enfermedad afecta más frecuentemente a los varones (en una relación de 3:1 respecto al sexo femenino) y generalmente aparece en la segunda y tercera década de la vida, pero también aparecen procesos que se inician en la adolescencia y a los que se considera espondilitis anquilosante juvenil, pues aparecen por debajo de la barrera de los 16 años. Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia de afectación de las articulaciones periféricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis
No sólo existen dos formas de presentación de la enfermedad. La espondilitis anquilosante resulta una enfermedad de dificil diagnóstico al menos durante su inicio, pues en muchas ocasiones el dolor lumbar que refieren los pacientes, o el dolor en muslos, etc. no es un síntoma específico que lleve a hablar de espondilitis. Por eso en muchas ocasiones los pacientes se desesperan esperando un diagnóstico definitivo. A esto ayuda que a veces estos pacientes no presentan positividad para el HLA-B27; en este caso los pacientes suelen tener una mejor evolución siendo su afectación periférica menor junto con la incidencia de las uveítis.
Por tanto, la espondilitis anquilosante es una enfermedad cuya gravedad es relativa. El esfuerzo del paciente por no caer en el abandono físico, el buen control del médico, y el comportamiento impredecible de la enfermedad son factores a tener muy en cuenta para la vida diaria de las personas que la sufren. Siempre que se pueda hay que realizar las tablas de ejercicios e intentar ver la enfermedad como algo con lo que tenemos que convivir toda nuestra vida, siendo el objetivo primario que la calidad de vida no se vea mermada. Los fármacos, el ejercicio y la mayor o menor agresividad clínica de la espondilitis son los tres aspectos que debemos valorar los que la padecemos, pudiendo actuar sobre dos de ellos.


Epidemiología y frecuencia de la Espondilitis Anquilosante

La epidemiología es una ciencia que estudia las enfermedades desde una perspectiva matemática; la frecuencia o incidencia de una enfermedad, los factores que pueden tener importancia en su aparición (raza, sexo, edad, etc.) y todos los aspectos que puedan valorarse. Tiene por tanto un valor estadístico muy importante. Epidemiologia espondilitis anquilosante

La investigación de la espondilitis anquilosante ha dado un papel importante al HLA-B27 (antígeno de histocompatibilidad). Su presencia no señala que una persona padezca o vaya a padecer espondilitis, pero en el caso de existir ciertos síntomas y signos radiológicos, es un indicador que puede contribuir al diagnóstico definitivo. La prevalencia o frecuencia de aparición de este antígeno es del 7% de las personas estudiadas (aunque como curiosidad, existe una tribu de indios cuya tasa de positividad para el B27 es del 50%, y la de espondilitis en esa misma población es de alrededor del 5%). Sin embargo no todas estas personas presentan la enfermedad. Ser positivo para el HLA-B27 (ser positivo equivale a presentar en nuestro cuerpo ese antígeno) supone una probabilidad de 1 a 2% de padecerla, aunque la probabilidad aumentaría hasta el 10-20% si somos positivos y además existe un familiar primer grado que ya la padece. Lo interesante es que alrededor del 95% de las personas con espondilitis de raza blanca presentan positividad del HLA B27, por tanto lo que se busca es establecer la relación entre su presencia y el desarrollo de la enfermedad. En otras razas distintas a la blanca la relación con el HLA-B27 no es tan estrecha.

Las cifras de espondilitis tambien hay que valorarlas con cautela pues existen casos de personas que viven sin ser diagnosticadas debido a que su enfermedad es leve, etc.

Hay que comentar que la asociación con el HLA-B27 es independiente de la gravedad de la enfermedad y que el tema del HLA-B27 es mucho más complicado de lo que parece, pues no existe un sólo HLA-B27, sino subtipos. De todos modos hoy en día está generalizada la prueba de detección del antígeno pues ayuda al médico a orientar el diagnóstico al estar presente en la mayoría de las personas con espondilitis. Sin embargo como comento en el apartado de los tipos de espondilitis existen individuos que no tienen este HLA y sin embargo desarrollan la enfermedad, aunque parece ser que con una menor severidad.

En cuanto a la distribución de la enfermedad por sexos, el desequilibrio es de 2 o 3 varones por cada mujer aproximadamente.

Además hay que decir que existe cierta asociación entre la espondilitis y la enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn). De hecho la enfermedad inflamatoria intestinal es un factor de riesgo de padecer espondilitis independientemente del HLA-B27, aunque un 50-75% de los pacientes con ambos procesos son positivos para este HLA.

Etiopatogenia: causas y procesos implicados en la Espondilitis Anquilosante

La etiopatogenia es un término que hace referencia por un lado a la etiología o causa, que en el caso de la espondilitis es todavía desconocida; y por otro lado la patogenia (procesos patológicos o anormales que provocan el deterioro de la espondilitis anquilosante).

El paciente debe presentar cierta "predisposición" para padecer la enfermedad (que sería el componente genético, relacionado con la herencia) y además debería existir un factor desencadenante o que influyese de forma decisiva en el desarrollo de la enfermedad. Por tanto debe quedar claro que la espondilitis no es una enfermedad ni mucho menos contagiosa. La probabilidad de heredarla está en estudio, pero como comenté en el apartado de epidemiologia de la espondilitis el riesgo de padecerla cuando existen familiares de primer grado afectados es mucho mayor al riesgo que tiene el resto de la población.

En ella podemos encontrar elementos inmunitarios, la asociación con el HLA-B27 y una anatomopatología típicamente inflamatoria. No se sabe qué proceso concreto o agente exógeno puede precipitar la enfermedad, aunque se han logrado hallazgos y se ha encontrado cierta relación con la Klebsiella pneumoniae. Algunos estudios apuntan a que los enfermos con espondilitis presentarían cantidades elevadas de anticuerpos contra dicha bacteria. Debemos recordar también la relación entre espondilitis y procesos inflamatorios intestinales. Aún así, debido a que algunos individuos no son positivos para el B27 y presentan la enfermedad, no se puede realizar una afirmación concluyente.

Por otro lado está el papel que juega el HLA-B27. Su positividad en un individuo (alrededor del 6-7% de la población) no quiere decir que éste vaya a desarrollar la enfermedad, pues de éstos tan sólo una pequeña parte (1-2% de los positivos) sufrirán la enfermedad. El riesgo aumentaría hasta el 20% si algún familiar directo tiene espondilitis. Además se han establecido 12 variantes y subtipos distintos del Ag HLA-B27, pues se trata de un gen polimórfico que codificaría todas estas variantes. Las que más se asociarían con la enfermedad son la B2702 y la B2705.

En esta enfermedad hay un proceso autoinmune que afecta a nuestras articulaciones. Nuestro propio sistema inmunológico (cuya misión principal es mantener nuestro organismo a salvo de infecciones o de procesos tumorales), "agrede" las articulaciones. Lo que se estudia no son sólo las causas sino también los mecanismos. Poder "diseñar" fármacos que puedan bloquear estos mecanismos permite que la enfermedad, aun no siendo curada, no siga alterando nuestras articulaciones. Hasta que llegue el día en que se localicen las causas y se tracen las líneas básicas del tratamiento curativo, tendremos que apoyarnos en estos medicamentos que mantendrán nuestra calidad de vida lo más cercana posible a la normalidad.

Manifestaciones clínicas y complicaciones de la Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante principalmente afecta a la columna vertebral, de forma gradual. La tendencia es a la anquilosis, pero ésta no siempre es completa pues la evolución de la enfermedad es impredecible. En algunas personas se comporta de forma benévola y en otras el proceso erosiona las articulaciones vertebrales durante años provocando una seria alteración del funcionalismo de la columna vertebral.

Sin embargo la espondilitis no se limita a la afectación de la columna, pues en algunos pacientes, especialmente aquellos en los que la enfermedad comienza antes de los 16 años y que por tanto se considera que padecen una espondilitis anquilosante juvenil. De hecho esta forma de afectación juvenil suele asociarse a los casos más severos de espondilitis por diversos motivos. Uno de ellos es que estas personas están sometidas a los procesos inflamatorios de la enfermedad durante más tiempo; unido a ésto está la ingestión de fármacos durante gran parte de la vida (con los posibles efectos secundarios) y además se ha visto en algunos estudios sobre la espondilitis anquilosante juvenil que la incidencia en la afectación de las articulaciones periféricas (cadera, rodillas, etc.) es mayor que en la que podríamos considerar espondilitis anquilosante del adulto.

Así pues, ¿cómo son los inicios de una espondilitis anquilosante? El comienzo de la enfermedad suele ser entre los 20 y 40 años, aunque como ya he dicho, existen casos juveniles y casos de inicio por encima de los 40 años, pero no es lo más frecuente. Estas personas notan dolor persistente e insidioso pero inespecífico, frecuentemente a nivel lumbar bajo e incluso en los glúteos, que le hace pensar en una lumbalgia y por ello no consulta al médico. Es característica la rigidez lumbar por las mañanas, que será de varias horas y que cede con el ejercicio pero que regresa si la persona permanece inmovilizada durante cierto tiempo en la misma posición. El dolor tiende a hacerse más molesto y prolongado, a veces refiriendo molestias en los muslos; se hace bilateral y puede alterar el descanso nocturno de esta persona, provocando en ocasiones que se tenga que levantar por las noches para "vencer" la rigidez que le molesta tras un rato durmiendo. El médico puede encontrar dolor a la palpación a nivel de los glúteos, algo que puede hacerlo sospechar de afectación de las sacroilíacas, pues son estas articulaciones de la parte más baja o caudal de la columna vertebral las que suelen dar los primeros indicios clínicos que orienten al médico hacia el diagnóstico definitivo. Como se puede ver, no resulta facil para el médico realizar el diagnóstico de la espondilitis pues no presenta unos rasgos clínicos, al menos en su inicio, que la diferencien claramente de otras patologías que afecten a la columna vertebral.

Otro problema añadido es que en ocasiones la espondilitis se presenta inicialmente afectando a los talones, tubérculos tibiales, tuberosidades isquiáticas, fémur, crestas ilíacas, apófisis espinosas e incluso a nivel esternocostal.

Una vez que el médico diagnostica la espondilitis y se inicia el tratamiento (que en esta enfermedad, por no haber sido localizada todavía su causa, es de tipo sintomático fundamentalmente, y no curativo) los síntomas de los pacientes suelenmejorar y esto, unido al alivio que supone saber al fin lo que padecemos, lleva a que afrontemos la enfermedad con mejores perspectivas. Además es característico de la espondilitis su curso en brotes, considerando un brote como un período de tiempo de duración no definida durante el cual la enfermedad manifiesta una mayor actividad, lo cual es reflejo de los procesos inflamatorios, que estarán incrementados.

Los síntomas o manifestaciones clínicas que aparecen en la espondilitis con más frecuencia son:

Sacroileítis: Inflamación de las articulaciones sacroilíacas, relativamente frecuente en los estadíos iniciales de la enfermedad. Se sitúa en la parte más baja de la columna vertebral, en relación con el hueso coxal, que estructura nuestras caderas. En el diagnóstico la presencia de sacroileítis en las pruebas de imagen (Resonancia nuclear magnética y Radiografías) es un signo orientativo de espondiloartropatía. El dolor de las sacroilíacas no tiene por qué limitarse a esa región, pues a veces se refiere en la parte posterior del muslo, llegando incluso hasta la rodilla. Suele ser un dolor bilateral (sacroileítis bilateral) y puede saltar de una a otra sacroilíaca. Debido a que con el tiempo esta articulación sufrirá anquilosis (perderá su funcionalismo) el enfermo dejará de manifestar dolor en la zona. Cuando existe, puede verse aumentado con los esfuerzos que llevan a la tensiòn de la zona, como los estornudos y la tos.

Columna Vertebral: En los estadíos iniciales los dolores serán en la parte más baja de la misma, a nivel lumbar bajo. Sin embargo conforme pase el tiempo irá ascendiendo progresivamente, trasladándose así el dolor a distintos segmentos. El dolor es insidioso, sobre todo se manifiesta después de dormir, tras períodos de reposo en la misma posición y no es extraño que interfiera en el sueño nocturno. Algo también frecuente es el dolor con la tos y el estornudo. Este dolor no va a tener relación con el mayor o menor esfuerzo del enfermo, y es frecuente que tenga períodos de remisión. Si la enfermedad progresa, laa columna va perdiendo movilidad con el paso del tiempo, sobre todo los movimientos de flexión-extensión hacia delante y hacia los lados por parte de la columna lumbar. Otro aspecto importante es que los movimientos respiratorios pueden verse limitados. El médico suele medir (mediante la prueba de Schober) el grado de flexión de la columna lumbar y la amplitud de las expansiones torácicas. Los casos intensos y no tratados tienen a hacer que la lordosis lumbar (inclinación normal de la columna a ese nivel) se pierda, se atrofian las nalgas y los músculos paravertebrales, y la cifosis torácica aumenta. Cuando se afecta la columna cervical (columna en su parte más superior, la que se relaciona con la base del cráneo), suele inclinarse el cuello hacia adelante. Otro fenómeno que puede suceder es que el sujeto pierda cierta estatura conforme evolucione la enfermedad, aunque no de forma drástica, debido a la inclinación de la columna. También aumenta la distancia entre occipucio y pared cuando nos colocamos con la espalda contra una pared (se habla de la flecha de forestier) En el caso de las mujeres la anquilosis debería ser menor, pero suelen presentar más anquilosis cervical y afectación periférica.

Articulaciones periféricas: La mayoría de los pacientes pueden manifestar en algún momento de su vida alguna alteración en articulaciones periféricas en forma de inflamación. Incluso en algunos casos son la principal causa de molestias en los períodos iniciales de la enfermedad. En cuanto a las características de esta afectación, hay que decir que no suele ser bilateral, y lo más frecuente es que sea oligoarticular y en extremidades inferiores, destacando la espondilitis juvenil en cuanto a presencia estas manifestaciones. Las articulaciones afectadas suelen ser: caderas, rodillas, tobillos, hombros, y también se habla en algunos textos de tarso y metatarsofalángicas. Lo más frecuente serán las caderas, siendo patente la limitación de movimientos y el dolor cuando están afectadas. En este caso suelen afectarse ambos lados (bilateral). En principio debería ser autolimitado, pero en ocasiones es necesario un tratamiento especial para frenar esa inflamación y que no se dañen excesivamente los elementos que forman una articulación; metotrexato, anti-tnf, sulfasalacina, corticoides, etc. son algunos de los fármacos que en ocasiones nos recetará el médico si nos vemos en esta situación desagradable pero que afortunadamente suele remitir al tratamiento con estos medicamentos.

Tórax: Cuando existem tos o estornudos puede aparecer un dolor importante, brusco y que cede casi al momento, que es debido a la afectación de las articulaciones de la zona, que son las manubrio-esternales, condro-esternales y esterno-claviculares, como consecuencia del proceso inflamatorio presente en la espondilitis. Los enfermos podemos desarrollar con el tiempo una respiración abdominal pues los movimientos torácicos, en caso de afectarse dichas articulaciones, tienden a ser cada vez vez menos amplios, aplanándose el tórax.

Complicaciones y manifestaciones Extra-articulares: Son aquellas patologías que se presentan lejos de las articulaciones; son menos frecuentes y se consideran complicaciones de la enfermedad. Pulsa aqui para ver el artículo sobre las complicaciones de la espondilitis anquilosante

Diagnóstico y exploración en la Espondilitis Anquilosante

El diagnóstico precoz de cualquier enfermedad es uno de los objetivos de la Medicina. Poder detectar una patología cuando ésta todavía está comenzando a producir alteraciones supone en todos los casos un beneficio incalculable para el paciente.

En el caso de la espondilitis anquilosante este beneficio se ve incrementado de forma sustancial si tenemos en cuenta que la mayor parte de los pacientes llevan un determinado tiempo (que en ocasiones puede prolongarse durante unos cuantos años) sufriendo la enfermedad. Por tanto el diagnóstico y saber "qué es lo que tengo" es fundamental para cualquier persona, no sólo a nivel físico sino psicológico.

Pero además se ha visto que el diagnóstico precoz de la espondilitis supone mejoras a largo plazo, pues permite al paciente desarrollar conductas y practicar ejercicios que le permitirán mantener una funcionalidad adecuadar para no pasar apuros en su vida diaria. El inicio del tratamiento farmacológico es también positivo pues con frecuencia los síntomas se atenúan y el paciente se siente más dispuesto a realizar actividades.

Como habrá podido leer en la sección de síntomas y signos de la espondilitis anquilosante el diagnóstico precoz es complicado por no existir un síntoma o un signo que indiquen de forma precisa que esa persona tiene espondilitis. Por tanto los médicos han desarrollado criterios para determinar cuándo se trata de una espondilitis. Los criterios más extendidos son los de Nueva York del año 1984 modificados:

1. Historia de dolor de espalda de carácter inflamatorio de 3 meses de duración como mínimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo.
2. Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital
3. Limitación de las excursiones respiratorias en relación con los valores normales atendiendo a edad y sexo.
4. Sacroileítis definida radiológicamente.

Se considera que la presencia de sacroileítis radiológicamente (también utilizada la Resonancia Magnética con muy buenos resultados - ver foto) más uno de cualquiera de los otros dos criterios, es suficiente para diagnosticar una espondilitis anquilosante. Esta sacroileítis con frecuencia es bilateral (afecta a las articulaciones sacroilíaca izquierda y derecha), Resonancia magnética espondilitis pero el problema reside en que al principio de la enfermedad estas articulaciones pueden aparecer normales o las modificaciones que presenten crear la duda. Por tanto los médicos tienen que apoyarse en más hechos para poder diagnosticar de forma precoz (cuando todavía los síntomas son vagos o imprecisos) la enfermedad; por ejemplo se tendrá en cuenta si esa persona es HLA-B27 positivo , pues en caso de serlo (lo son la gran mayoría de las personas con espondilitis) tendría una razón más para sospechar de esta patología. Sin embargo si no aparece sacroileítis y el paciente es B27 negativo, la probabilidad de que se trate de una espondilitis es mucho menor pero no es nula, pues existen pacientes cuya espondilitis no se inicia con sacroileítis y algunos no son positivos para el B27. En este caso se vé que el HLA-B27 es algo que "ayuda" al diagnóstico, pero que (como queda patente en la sección de etiopatogenia) no es de por sí diagnóstico. Ser positivo para el B27 no quiere decir que vayamos a tener la enfermedad, como ya he mencionado.

Algo que por tanto es fundamental es el diagnóstico diferencial, es decir, poder distinguir entre espondilitis y otras enfermedades que, al menos en un principio, pueden confundir el diagnóstico. Así, se dice que la espondilitis presenta un dolor con cinco características típicas (criterios de Calin):

* El dolor aparece por debajo de los 40 años
* Es un dolor de comienzo insidioso
* Dura más de 3 meses antes de que acudamos al médico
* Es patente la rigidez matutina
* Mejora con el ejercicio y la actividad

Así, se acota un poco más el terreno. Además la enfermedad responde muy bien a los AINES (antiinflamatorios no esteroideos), aunque esto no es un criterio diagnóstico, sólo es una pista más en caso de responder bien la persona a la administración de uno de estos medicamentos. Radiografia caderas Por tanto la sacroileítis bilateral es muy importante, pero debe estar asociada a otros factores que confirmen que es una espondilitis, pues a veces otros procesos provocan sacroileítis. Así pues, al igual que ocurre con el B27, tener sacroileítis no supone tener espondilitis; mientras que tener espondilitis supone presentar sacroileítis, más tarde o más temprano. La presencia de sindesmofitos también es un hallazgo radiológico importante. Los sindesmofitos son unas estructuras que aparecerán a nivel vertebral como consecuencia de los procesos inflamatorios y de fibrosis. Sin embargo el médico también tendrá que diferenciarlo de la hiperostosis anquilosante, sobre todo por la historia del paciente y sus características. Otro problema para el diagnóstico es cuando nos presentamos al médico sobre todo con afectación de las articulaciones periféricas (u otras manifestaciones menos comunes de la enfermedad) y una menor afectación de la columna. El médico asismismo debe distinguir no sólo la espondilitis de otras patologías como la artritis reumatoide, sino dentro de las espondiloartropatías establecer que es una Espondilitis Anquilosante.

Para ello se emplean una serie de pruebas de imagen, analíticas, etc. Pulse aqui si quiere conocer dichas pruebas.

Pronóstico y Evolución de la Espondilitis Anquilosante

El pronóstico de la Espondilitis Anquilosante ha mejorado pues cada vez se consigue un diagnóstico más precoz y además se dispone de medicamentos cada vez más efectivos para frenar los procesos inflamatorios. Sin embargo la enfermedad sigue sin tener una cura pues todavía no se conocen el agente o agentes causales de la misma.

Como sabrá, la enfermedad ni siquiera se comporta de la misma forma en las personas que la padecen. Su edad de aparición es variable, la forma en que se presenta también, y su evolución resulta impredecible. Sin embargo hay datos para el optimismo. El hecho de padecer espondilitis no quiere decir que de forma obligatoria vaya a sufrir todas las alteraciones que se asocian a la enfermedad, por eso no debemos vivir angustiados pues aunque es una enfermedad que ocasiona una molestia diaria, no es insoportable.

Existen personas que sufren una espondilitis más severa, que ocasiona daño en articulaciones periféricas y que a largo plazo puede dañar órganos, pero son un menor porcentaje. Por poner un ejemplo, tambien existe gente que se muere por causa de la gripe. Por tanto lo primero es no alarmarse. El médico no puede decirnos qué nos va a pasar, pero sí nos aconsejará qué cosas podemos hacer para que la enfermedad nos deteriore lo menos posible.

La mayoría de los enfermos con espondilitis hacen una vida normal; es una vida en la que a veces acciones insignificantes nos cuestan algo más de trabajo físico, pero eso no quiere decir, ni mucho menos, que una persona se vaya a quedar en silla de ruedas. De hecho, al ser una enfermedad que tiende a cursar en brotes, suelen aparecer períodos de tiempo de duración no determinada, en los que la persona tendrá la sensación de estar bien y los dolores serán menores. Por tanto no debemos olvidar nunca que la progresión de la anquilosis es variable y quién sabe si puede remitir, al menos durante un tiempo.

Se han realizado seguimientos a pacientes y la aparición de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de los casos y casi todos mantenían una capacidad funcional aceptable. Se valoran especialmente los 10 primeros años de enfermedad para tener en cuenta su progresión, pues es cuando la enfermedad presenta sus "credenciales" en cuanto a la afectación vertebral. La edad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral, la respuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de una espondilitis esporádica (no existen familiares afectos), suponen datos de peor pronóstico.

Otro problema es el de los efectos secundarios del tratamiento, pero para ello el médico realiza controles periódicos en forma de analíticas de sangre y orina, etc. para valorar si éstos son perjudiciales para su organismo en algún momento.

Así pues, hoy en día el pronóstico de los pacientes de EA es mejor, pues el diagnóstico se hace de forma más precoz y los tratamientos mejoran día a día, así que debemos ser optimistas en cuanto al futuro de esta enfermedad.

Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante

En el tratamiento de la espondilitis anquilosante juegan un papel fundamental la gimnasia y la fisioterapia para conservar la movilidad de las articulaciones y evitar el deformamiento paulatino de la columna vertebral (cifosis), aún cuando el ejercicio pueda resultar algo doloroso para el paciente afectado. Especialmente recomendables son los ejercicios de extensión, como Yoga o Pilates. El tratamiento de base es la sulfasalazina (Salazopyrina) o sulfapiridina, medicamento inmunomodulador que reduce la inflamación en las articulaciones. Desde el año 2003 existen los denominados "biologicos", como el Infliximab (Remicade) y el Etanercept (Enbrel) , que pertenecen a la familia de los Anti factor de necrosis tumoral (anti-tnf) , y reducen los procesos inflamatorios. Asimismo, el Adalimumab (Humira), el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano, posibilita la reducción de los signos y síntomas, induciendo una importante respuesta clínica en pacientes con Espondilitis Anquilosante Activa. El Adalimumab (Humira) se une específicamente al factor de necrosis tumoral FNT alfa, pero no a la linfotoxina (FNT- beta)) y neutraliza la función biológica de éste mediante el bloqueo de su interacción con los receptores p55 y p75 para FNT en la superficie celular. Con estos medicamentos, por ahora muy costosos, se han obtenido muy buenos resultados, aunque todavía no existen estudios a largo plazo que garanticen su utilización segura. Antes de su aparición se utilizaban los AINEs Antiinflamatorios no esteroideos como Indometacina, tolmetina (artrocaptin), Metotrexato, y COX 2 etoricoxib (Arcoxia) para reducir los dolores y controlar los procesos inflamatorios Protectores gástricos . Existen también estudios que mencionan el tratamiento con Pamidronat (Aredia, Pamifos), Talidomida y con el isótopo radioactivo radio 224. En los casos muy avanzados existe también una solución quirúrgica , en la que las vértebras que adquirieron rigidez son fracturadas y vueltas a sujetar en la posición correcta con placas metálicas. Esta operación es complicada y de no poco riesgo, pero puede mejorar considerablemente la calidad de vida del paciente.

Corticoides o Glucocorticoides

Cada persona recibirá un tratamiento individualizado, y en ocasiones pueden pasar meses hasta que se dá con el fármaco o la dosis adecuadas. Además puede llegar un momento en que un fármaco deje de ser eficaz. Por tanto, por su propia salud, no tome decisiones acerca de su enfermedad sin hablar antes con su médico.



Fisioterapia y ejercicio

El ejercicio es uno de los pilares básicos en los que debe apoyarse la persona con espondilitis anquilosante. Las tablas de ejercicios reglados y supervisadas por su médico son algo a lo que usted debe agarrarse con fuerza, pues estos ejercicios nos permitirán mantener el buen funcionalismo de nuestras articulaciones. No todo es "tomar medicamentos", sino que hay que poner algo de nuestra parte para mejorar nuestro estado físico. La espondilitis tiene la ventaja de permitirnos practicar deporte, eso sí, tal como le advertirá su médico, existen deportes no recomendables, sobre todo aquellos en los que el contacto físico juegue un importante papel, pues las lesiones en una persona con espondilitis (fundamentalmente en la espalda) no son iguales a las lesiones de una persona sin patología. Aún así son muchas las personas que, debido a que la espondilitis es benévola, continuan practicando sus deportes de forma normal. Día a día nos encontramos noticias de deportistas con espondilitis, mezclado con la ignorancia y desconocimiento de muchos medios informativos. Probablemente el deportista no pueda seguir compitiendo al mismo nivel, pero de ningún modo se va a quedar en silla de ruedas. Así que aleje de su mente el dramatismo y póngase manos a la obra. Consulte a su médico los ejercicios que puede realizar o si lo desea, pídale que revise los que he incluido en la web, gentileza de AVIDEPO y un miembro de EDEPA. Si lo desea puede descargar los ejercicios de AVIDEPO y su "Guía del Paciente" en la Zona de descarga

Dibujo Inmaculada Castro AVIDEPO: Ejercicios columna o raquis
AVIDEPO: Ejercicios movilidad costal y abdominal
AVIDEPO: Ejercicios ventilatorios

Tabla de ejercicios EDEPA: Ejercicios columna cervical

EDEPA: Ejercicios columna dorsal

EDEPA: Ejercicios columna lumbar

EDEPA: Ejercicios respiratorios

Terapias alternativas: Medicinas Alternativas

BALNEARIOTERAPIA: Balneario de GASTEINER HEILSTOLLEN (AUSTRIA)

Se trata de un balneario en Austria con unas condiciones ambientales insólitas. Después de un viaje a través de las montañas centroeuropeas se encontrará con un ambiente que incluye:

  • gas radón, que de por sí es radiactivo (aunque sea una forma muy suave de radioactividad, y en este lugar no existen tasas más altas de cánceres que en otras zonas de Austria).
  • temperatura de aire de 37.5°C- 41.5°C
  • humedad entre el 70% y el 90%
    Estas condiciones serían similares a las de una sauna en un medio suavemente radiactivo.

La gente con Espondilitis que asiste al balneario mejora en cuanto a su funcionalismo, bienestar y menor rigidez matutina comparada con la gente que permanece en su hogar sólo con el tratamiento normal. Esta mejora dura 40 semanas después del balneario austríaco, lo cual supera las 16 semanas que dura la mejoría en las personas que acuden a un balneario normal (que incluya ejercicios e hidroterapia). Por lo tanto parece ventajoso a largo plazo al visitar este balneario austríaco de Heilstollen. Si desea más información puede visitar la página http:// gasteiner-heilstollen.info/dt/d1/ Antes de acudir debe ser remitida por un doctor.

Referencias:
van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M, Falkenbach A, Genth E, The HG, van der Linden S. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001 ;45 (5): 430-8.

ACUPUNTURA
La acupuntura ha sido usada desde hace mucho tiempo al lado de la medicina tradicional para atenuar los síntomas de la artritis. Se trata de una Medicina tradicional china en la que finas agujas son introducidas en puntos específicos que se cree representan una posición de concentración de energías del cuerpo. En algunos casos se añade un pequeño impulso eléctrico a las agujas (electroacupuntura). Una vez que las agujas son introducidas en algunos puntos apropiados, se liberan sustancias morfina-like (sustancias similares a la morfina) a la circulación del paciente, induciendo una analgesia local o generalizada.

Las pruebas han sido realizadas en pacientes con artritis (osteoartritis y artritis reumatoide), estudiando efectos y comparando entre aquellos que han empleado esta terapia y los que no la han empleado. Los resultados obtenidos por estos estudios sugieren que la acupuntura puede ayudar a atenuar el dolor (sobre todo la electroacupuntura) pero no mejora la funcionalidad. Las recomendaciones generales de estos ensayos son que la acupuntura no puede ser recomendada como tratamiento para la artritis pues la mejora que se ha visto tiene muy corta duración y algunas de las mejorías pueden deberse a un importante efecto placebo. Sin embargo, se ha encontrado que la electroacupuntura es efectiva cuando se usa en ratas de laboratorio. Las ratas mostraban una recuperación del 40% por un corto período de tiempo (similar a la recuperación vista cuando se les inyecta una sustancia que suprime el dolor). La mejoría no fue vista cuando la acupuntura se aplicaba en el lugar incorrecto de la pata de la rata.

La acupuntura con veneno de abeja es más eficaz.

Por tanto, en resumen, la acupuntura puede ayudar a reducir el dolor durante un corto período (por ejemplo durante 24 horas) pero no modifica la evolución de la enfermedad ni reduce la inflamación.


REFERENCIAS:
Ferramdez Infante A, Garcia Olmos L, Gnzalez Gamarra A, Meis Meis MJ, Sanchez Rodrigues BM. Effectiveness of acupuncture in the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. Aten Primaria 2002 30(10): 602-9. Koo ST, Park YI, Lim KS, Chung K, Chung JM. Acupuncture analgesia in a new rat model of ankle sprain pain. Pain 2002; 99 (3): 423-31. Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson V, Wells G, Tugwell P. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochberg M, Berman B. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001; 44(4):819-25 Kang SS, Pak SC, Choi SH. The effect of whole bee venom on arthritis. Am J Chin Med 2002;30(1):73-80


SULFATO DE GLUCOSAMINA

La Glucosamina es un derivado natural de la glucosa, producida por las células, y es una parte esencial dentro de las glucoproteínas y los proteoglicanos, que ayuda a formar proteínas. Comercialmente, la glucosamina es vendida sin receta médica para aliviar la artritis. Aunque hay evidencias a favor del beneficio de usar glucosamina, el mecanismo es desconocido. Se piensa que la glucosamina detiene la señal que origina muchas de las sustancias químicas implicadas en la inflamación. Esto quiere decir que podría tener efectos inmunosupresores (disminución de la actividad de algunos mecanismos inmunológicos e inflamatorios sistémicos, implicados en artritis y espondilitis anquilosante). Sin embargo, las personas que sean sensibles a la insulina deben saber que la glucosamina viene del azúcar.

La investigación acerca de la glucosamina y la artritis ha sido principalmente dentro de la osteoartritis y no en la espondilitis anquilosante. Los hallazgos de estos estudios han sugerido que la glucosamina es efectiva y equivalente al ibuprofeno. En un estudio de 3 años en pacientes con osteoartritis de rodilla, pocos de los que tomaban glucosamin-sulfato tuvieron afectación severa de la rodilla (es decir, daños radiológicos visibles), los síntomas y la funcionalidad de la articulación mejoraban en los pacientes a los que se añadía glucosamin sulfato. El tratamiento a largo plazo con glucosamina enlentece la progresión de la artritis de rodilla.

Se ha visto que la glucosamina es equivalente o superior a los anti-inflamatorios no esteroideos normales para el tratamiento de la osteoartritis. Por lo tanto, puede ser usado en esta patología junto con los anti-inflamatorios normales. Una ventaja importante en el uso de la glucosamina es que ayuda a reparar elementos articulares en la osteoartritis de rodilla, pero en la espondilitis anquilosante este beneficio no es tan vital.

Referencias:
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DIETA Y ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La mitad de las personas que siguen dietas específicas tienen menos dolor y rigidez. Algunas personas con espondilitis anquilosante han probado períodos de ayuno y en 2 de cada 3 personas refirieron menor dolor y rigidez. Sin embargo, hay muy pocos estudios publicados que examinen la dieta y la redución de los síntomas de artritis.

La teoría de estas dietas se basa en estudios que han relacionado a una bacteria como el "gatillo" que inicia la espondilitis anquilosante, siendo la localización de esta bacteria el intestino. Sin embargo, una vez establecida la enfermedad no está claro que la presencia de la bacteria pueda relacionarse con una mayor gravedad de la enfermedad. Se piensa que la gente con espondilitis anquilosante tiene un intestino "peculiar", que permitiría el paso de bacterias u otras partículas que podrían ser factores agravantes de la enfermedad. Se ha sugerido que si usted no toma alimentos que le "gusten" a las bacterias, podría deshacerse de la mayor parte de ellas, con lo cual su enfermedad mejoraría. Fue publicado un estudio en 1996 que sugería una dieta baja en almidón (que supone no comer pan, patatas, tortas, pastas, etc.) podía aliviar los síntomas de la espondilitis anquilosante. Sin embargo no se han publicado más estudios que puedan confirmar este hallazgo.

Podría argumentarse en referencia a esta dieta que podría notar un beneficio temporal si usted cambia su dieta radicalmente (es decir, comer pescado y no comer carne, o dejar de tomar carne y sólo tomar almidón). Cambiar la dieta supone cambiar las bacterias intestinales. Sin embargo es probable que pasado este tiempo regresen sus síntomas de espondilitis anquilosante al establecerse nuevas bacterias en su intestino.

DIETAS PELIGROSAS: las dietas radicales que reducen la nutrición y las vitaminas esenciales no deben ser consideradas. Es posible que una dieta radical pueda reducir los síntomas de la espondilitis anquilosante mientras pues para que la respuesta inmune sea eficaz es necesario un buen estado general. Si usted carece de ciertos minerales y vitaminas no será capaz de generar un sistema inmunológico que defienda su cuerpo de infecciones y otros procesos. Por tanto, aunque en la espondilitis anquilosante el sistema inmune y la inflamación son aspectos que perjudican a nuestro cuerpo, sus funciones generales resultan vitales para mantenernos con vida, y estas dietas peligrosas pueden hacer que la espondilitis anquilosante pase a un segundo plano, pero por la aparición de otras enfermedades más graves.

UNA ALTERNATIVA: El uso de una "bacteria amiga" (como las que hoy en día son empleadas en algunos yogures o derivados lácteos) podría ayudar a eliminar aquellos alimentos que perjudican a la artritis, sin embargo, la investigación en este plano es muy limitada y no está claro el beneficio que se puede lograr con estos alimentos.

RESUMEN: Hay muy pocos trabajos publicados que apoyen esta teoría acerca de que los síntomas mejoren con una determinada dieta. Es improbable que la bacteria que pueda desencadenar la EA esté envuelta en procesos que la empeoren. Las cosas que generan la espondilitis no parecen ser los mismos que influyen en hacer ésta más leve o más severa. Gente de países como Alaska, donde la dieta es principalmente proteica y con poco almidón, no presenta una enfermedad suave como forma característica.

Sin embargo, si una persona nota beneficios y la dieta baja en almidón ha sido supervisada por su doctor y éste considera que es segura, no hay razón para dejar de emplear una dieta con poco almidón.



Referencias:

Haugen M, Kjeldsen-Kragh J, Nordvag B Forre O. Diet and disease symptoms in rheumatic diseases – results of a questionnaire based survey. Clin Rheumatol 1991; 10(4): 401-7. Vaile J, Meddings J, Yacyshyn B, Russell A, Maksymowych W. Bowel permeability and CD45RO expression on circulating CD20+ B cells in patients with ankylosing spondylitis and their relative. J Rheumatol 1999; 26(1): 128-35. Elbringer A, Wilson C The use of a low starch diet in the treatment of patients suffering from ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1996; 15 (Supp 1): 62-66. Kanauchi O, Mitsuyama K, Araki Y, Andoh A. Modification of intestinal flora in the treatment of inflammatory bowel disease. Curr Pharm Des. 2003; 9 (4): 333-46.

2008

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